Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер лицензии ________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                               (орган, выдавший лицензию)

в связи с (нужное указать):

_____ изменением      адресов    мест   осуществления    фармацевтической

деятельности,  при  намерении  лицензиата  осуществлять  фармацевтическую

деятельность  по  адресу  места  её  осуществления,  не  предусмотренному

лицензией;

_____ изменением    перечня   выполняемых   работ,    оказываемых  услуг,

составляющих  фармацевтическую  деятельность,  при  намерении  лицензиата

выполнять  работы,  оказывать  услуги,  не  предусмотренные  лицензией на

фармацевтическую деятельность;

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;	Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________________ ________________________ Дата ________________________ Номер ________________________ Бланк: серия ________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ _________________________ Дата _________________________ Номер _________________________ Бланк: серия __________________________
10.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя)
11.	Контактный телефон (факс) Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12.	Форма получения документов (нужное указать)	Выдать лично на бумажном носителе	Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на бумажном носителе	Направить в форме электронного документа
13.	Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности Сведения о новых работах (услугах), составляющих фармацевтической деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности	(Заполнить приложение N 1)
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа, предоставившего лицензию: _________________________ _________________________ Дата _________________________ Номер _________________________
15.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы - копии документов)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ _________________________ Дата _________________________ Номер _________________________
16.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ _________________________ Дата _________________________ Номер _________________________ Бланк: серия _________________________

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагаются копии документов согласно описи, приложение N 2.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.