Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к приказу Министерства образования
и науки Республики Татарстан
от 27 января 2021 г. N под-81/21

                                         Министерство образования и науки

                                         Республики Татарстан

                                 Заявление

        о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

             деятельности для индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности

от "___" __________ 20__ г., регистрационный номер ________ серия ______,

номер бланка ___________________________________________________________,

      указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                               деятельности

выданную _______________________________________________________________,

                    наименование лицензирующего органа

в связи с (указывается по выбору лицензиата):

    1) изменением имени, фамилии и   (в случае, если имеется)   отчества,

места жительства  индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

    2)  изменением  наименования  образовательных  программ  в  целях  их

приведения в   соответствие   с   перечнем  профессий,  специальностей  и

направлений подготовки;

    3)    изменением    адреса    места    осуществления  образовательной

деятельности;

    4) изменением адреса места осуществления образовательной деятельности

путем:

    - добавления адреса  (адресов) мест(-а) осуществления образовательной

деятельности;

    - прекращения  образовательной  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности;

    5) изменением перечня образовательных услуг путем:

    - добавления новых образовательных программ;

    - прекращения лицензированных образовательных программ.

    Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в   том

числе фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

       указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

            индивидуального предпринимателя, паспортные данные

Адрес места жительства соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

   адрес места жительства индивидуального предпринимателя указывается с

 индексом в соответствии с Единым государственным реестром индивидуальных

                             предпринимателей

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

              лицензиата указывается (указываются) с индексом

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому  (которым) лицензиат  намерен  осуществлять   образовательную

деятельность ____________________________________________________________

  адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

            лицензиата указывается (указываются) с индексом*

Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

   указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                       деятельности лицензиата**

Основной     государственный    регистрационный  номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

Данные  документа,    подтверждающего     факт     внесения   сведений об

индивидуальном предпринимателе    в    Единый    государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________________________

  указываются реквизиты свидетельства и листы записи о внесении записи в

       Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

   наименование документа, подтверждающего факт постановки на налоговый

         учет лицензиата, его реквизиты и дата постановки на учет

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (указываются в графах 7, 8 раздела 1 справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указываются в графе 9 раздела 1 справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ) (указываются в документе "Реквизиты, выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну")

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) (указываются в документе "Реквизиты заключения ГИБДД о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям")

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой) (указываются в графе 3 раздела 2 справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления**

"___"___________ 20__ г.

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________

Адрес официального сайта лицензиата __________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет _______________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий (выбрать нужное)***:

		В электронном виде
		На бумажном носителе: ________________________________________ указываются: номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платы

Дата заполнения "___"____________ 20__ г. 

_________________________  ____________________  ________________________

  должность руководителя   подпись руководителя    фамилия, имя, отчество

лицензиата или соискателя   лицензиата или       (полностью) руководителя

 иного лица, имеющего      иного лица, имеющего    лицензиата или иного

 право действовать от      право действовать от     лица, имеющего право

   имени лицензиата          имени лицензиата       действовать от имени

                                                        лицензиата

М.П.

* Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее

*** Указывается по выбору заявителя (в электронном виде предоставляется - бесплатно, на бумажном носителе - вносится плата, в соответствии с п. 1 приказа Минэкономразвития РФ от 06.11.2020 N 742).