Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Приложение 3
к приказу Министерства образования
и науки Республики Татарстан
от 27 января 2021 г. N под-81/21

                                         Министерство образования и науки

                                         Республики Татарстан

                                 Заявление

        о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

                    деятельности для юридического лица

    Прошу    переоформить   лицензию   на  осуществление  образовательной

деятельности от "___" __________ 20__ г., регистрационный номер _________

серия __________, номер бланка _________________________________________,

      указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                               деятельности

выданную ________________________________________________________________

                     наименование лицензирующего органа

в связи с (указывается по выбору лицензиата):

    1) реорганизацией юридических лиц в форме слияния*(1);

    2) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения*(1);

    3) реорганизацией юридического лица в форме преобразования*(1);

    4) изменением наименования юридического лица;

    5) изменением адреса места нахождения юридического лица;

    6) изменением имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется)  отчества,

места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов   документа,

удостоверяющего его личность;

    7)   изменением   наименования  образовательных  программ  в целях их

приведения   в   соответствие   с   перечнем  профессий, специальностей и

направлений подготовки;

    8)  намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в

филиале;

    9) изменением   адреса    места   осуществления       образовательной

деятельности;

    10)  изменением   адреса   места   осуществления      образовательной

деятельности путем:

    -  добавления адреса (адресов) мест(-а) осуществления образовательной

деятельности;

    - прекращения  образовательной  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности;

    11) изменением перечня образовательных услуг путем:

    - добавления новых образовательных программ;

    - прекращения лицензированных образовательных программ.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается наименование реорганизованного(-ых) лицензиатов*(2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    указываются реквизиты лицензии(-ий) на осуществление образовательной

            деятельности, выданной(-ых) реорганизованному(-ым)

                          лицензиату (лицензиатам)*(2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         указывается наименование лицензирующего(-их) органа(-ов),

      выдавшего(-их) лицензию(-ии) на осуществление образовательной

        деятельности реорганизованному(-ым) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

  указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

              (в том числе фирменное наименование) лицензиата

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

                 адрес места нахождения лицензиата указывается с индексом

         в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

              лицензиата указывается (указываются) с индексом

Адрес (адреса)   места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому (которым) лицензиат  намерен   осуществлять   образовательную

деятельность ____________________________________________________________

  адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

           лицензиата указывается (указываются) с индексом*(3)

Адрес  (адреса)  места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

   указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                      деятельности лицензиата*(4)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений   о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 указываются реквизиты свидетельства государственной регистрации и листы

  записи о внесении сведений в Единый государственный реестр юридических

   лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

 соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный

                          реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

     код причины (КПП), наименование документа, подтверждающего факт

           постановки на налоговый учет лицензиата, его реквизиты

                         и дата постановки на учет

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (указываются в графах 7, 8 раздела 1 справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указываются в графе 9 раздела 1 справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (для профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ) (указываются в документе "Реквизиты, выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну")

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) (указываются в документе "Реквизиты заключения ГИБДД о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям")

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой) (указываются в графе 3 раздела 2 справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное образование

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

    Полное и (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование филиала

лицензиата*(5) (При наличии  у  лицензиата  филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                            филиала лицензиата

Адрес места нахождения филиала лицензиата _______________________________

_________________________________________________________________________

  адрес места нахождения лицензиата указывается с индексом в соответствии

             с Единым государственным реестром юридических лиц

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности

лицензиата в филиале ____________________________________________________

   адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

            филиала лицензиата указывается (указываются) с индексом

Адрес  (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности,

по которому (которым)  лицензиат намерен   осуществлять   образовательную

деятельность ____________________________________________________________

   адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

             филиала лицензиата указывается (указываются) с индексом

Адрес (адреса)   места (мест) осуществления образовательной деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

  указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                    деятельности лицензиата в филиале

Данные  документа  о  постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

  органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет

на  оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по   видам    образования,    по   уровням    образования, по профессиям,

специальностям, направлениям    подготовки    (для      профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей	Наименование профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления*(4)

"___"___________ 20__ г. 

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________

Адрес официального сайта лицензиата __________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:

да/нет _______________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий (выбрать нужное)*(6);

		В электронном виде
		На бумажном носителе: ________________________________________ указываются: номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платы

Дата заполнения "___"____________ 20__ г. 

_________________________  ____________________  ________________________

  должность руководителя   подпись руководителя    фамилия, имя, отчество

лицензиата или соискателя   лицензиата или       (полностью) руководителя

 иного лица, имеющего      иного лица, имеющего    лицензиата или иного

 право действовать от      право действовать от     лица, имеющего право

   имени лицензиата          имени лицензиата       действовать от имени

                                                         лицензиата

М.П.

*(1) В случае реорганизации в форме присоединения, слияния, преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

*(2) Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме присоединением, слиянием, преобразованием.

*(3) Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности.

*(4) Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления.

*(5) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

*(6) Указывается по выбору заявителя (в электронном виде предоставляется - бесплатно, на бумажном носителе - вносится плата в соответствии с п. 1 приказа Минэкономразвития РФ от 06.11.2020 N 742).