Приложение N 3. Анкета конкурса на включение в кадровый резерв

Приложение N 3
к Положению о кадровом
резерве руководителей
муниципальных образовательных
учреждений города Канаш
Чувашской Республики

АНКЕТА

1. Фамилия ___________________________________________ Имя ___________________________________________ Отчество __________________________________________

Место для фотографии

2. Изменение Ф.И.О.:

_________________________________________________________________________

    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

        (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете

                  гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

6. Место рождения:_______________________________________________________

7. Адрес регистрации: индекс _____________________

республика (область) ____________________________ район__________________

населенный пункт ________________________________________________________

                    (город, село, поселок и др.)

улица ______________________ дом ________ корп. ________ квартира _______

8. Адрес фактического проживания: индекс _____________________

республика (область) ____________________________ район__________________

населенный пункт ________________________________________________________

                      (город, село, поселок и др.)

улица ______________________ дом ________ корп. ________ квартира _______

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

10. Семейное положение:	женат		холост		вдовец		разведен
	(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и

                      замещаемая должность)

11. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

12. Национальность:______________________________________________________

                        (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык: ______________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации:________________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ _________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ _________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ________ ________ (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля Образования*

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический;

2 - экономический;

3 - юридический;

4 - управленческий;

5 - гуманитарный;

6 - естественнонаучный;

7 - военный.

Если есть: Ученое звание ______________________________________________________________ Ученая степень _____________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) _____________________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________________

17. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ _________ (число, месяц, год)	начало окончание _________ _________ (число, месяц, год)	начало окончание ________ ________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

18. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

19. Участие в выборных органах:

_________________________________________________________________________

       (с указанием времени пребывания, наименование органа)

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание (кем и когда присвоены):

_________________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы? Когда и за что?

_________________________________________________________________________

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_________________________________________________________________________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений:

_________________________________________________________________________

24. Ваши основные профессиональные достижения с указанием их результативности и эффективности:

_________________________________________________________________________

25. Цели профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности

_________________________________________________________________________

26. Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы хотели бы добавить:

_________________________________________________________________________

27. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

28. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_____________________________________________________________________________

29. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_____________________________________________________________________________

30. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению)

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в кадровый резерв руководителей муниципальных образовательных учреждений города Канаш Чувашской Республики.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Дата заполнения ____ ___________ 20___ г. Личная подпись ___________________