Приложение N 5. Заявка на предоставление водных биологических ресурсов в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (для общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)

1. Заявитель, заинтересованный в  предоставлении  в  пользование   водных

биологических ресурсов  внутренних  морских  вод  Российской   Федерации,

территориального  моря  Российской  Федерации,  а   также     анадромных,

катадромных и трансграничных видов рыб:

_________________________________________________________________________

           (полное и сокращенное (при наличии) наименования и

_________________________________________________________________________

   организационно-правовая форма общины коренных малочисленных народов

________________________________________________________________________.

         Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)

1.1. Данные о регистрации в качестве юридического лица:

_________________________________________________________________________

 (дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического

                               лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

 (далее - свидетельство), наименование подразделения и органа, выдавшего

                             свидетельство)

_________________________________________________________________________

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

1.3. Рыболовство осуществляется в  качестве  традиционной   хозяйственной

деятельности на основании устава общины коренных  малочисленных   народов

Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее  -   община

коренных малочисленных народов): ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (пункт устава и его реквизиты)

1.4. Сведения о действующих членах общины коренных малочисленных народов

(с приложением при необходимости данных сведений в виде списка):

1.4.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения,

национальность,  место  традиционного  проживания,  данные     документа,

удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по  месту     жительства,

реквизиты документа (решения), на основании которого данное лицо  принято

в члены общины коренных малочисленных народов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4.2. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения,

национальность,  место  традиционного  проживания,  данные     документа,

удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по  месту     жительства,

реквизиты документа (решения), на основании которого данное лицо  принято

в члены общины коренных малочисленных народов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4.3. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения,

национальность,  место  традиционного  проживания,  данные     документа,

удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по  месту     жительства,

реквизиты документа (решения), на основании которого данное лицо принято

в члены общины коренных малочисленных народов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Адрес  общины  коренных  малочисленных  народов  в    соответствии с

учредительными документами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Почтовый  адрес,  адрес  электронной  почты  (при  наличии),  номер

телефона общины коренных малочисленных народов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Прошу предоставить общине коренных малочисленных народов

_________________________________________________________________________

          (наименование общины коренных малочисленных народов)

_________________________________________________________________________

указанные ниже объемы водных биологических ресурсов  в  пользование   для

осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа  жизни

и  осуществления  традиционной  хозяйственной   деятельности     коренных

малочисленных народов  Севера,  Сибири  и  Дальнего  Востока   Российской

Федерации на 20__ год.

Общий объем водных биологических ресурсов, заявленный на общину коренных

                          малочисленных народов

       Сведения о заявленном объеме водных биологических ресурсов

     в отношении каждого члена общины коренных малочисленных народов

3. Номер, наименование, границы рыболовного участка, предоставленного   в

пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях   обеспечения

традиционного образа жизни и  осуществления  традиционной   хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов Севера,  Сибири  и   Дальнего

Востока Российской Федерации, реквизиты договора пользования   рыболовным

участком  (дата,  номер  и  орган  исполнительной  власти,    заключивший

договор), наименование водного объекта, в границах  которого   расположен

рыболовный участок (при наличии рыболовного участка, предоставленного   в

пользование заявителю для осуществления рыболовства в указанных целях):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о наличии на дату подачи заявки  нарушений   законодательства

Российской Федерации о рыболовстве  и  сохранении  водных   биологических

ресурсов, допущенных  при  осуществлении  традиционного    рыболовства за

предыдущий год (общиной коренных малочисленных народов и  (или)   членами

общины коренных малочисленных народов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий

год (в случае если ранее осуществлялось традиционное рыболовство):

_________________________________________________________________________

          (объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов

_________________________________________________________________________

                  по видам и районам их добычи (вылова)

_________________________________________________________________________

6. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего полномочия лица на подписание и подачу заявки)