Приложение 3. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к Регламенту работы общественных приемных

Уполномоченного по защите прав предпринимателей

в Московской области

Уполномоченному по защите прав

предпринимателей в Московской области

В.А. Головнёву

1-й км Рублево-Успенского шоссе, д. 1 А,

д. Раздоры, Одинцовский г.о., Московская область,

143082

_____________________________________________________

(наименование организации, должность и ФИО заявителя)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________________________

(ФИО заявителя (представителя по доверенности)

_____________________________________________________

(контакты)

Я, ___________________________________________________ ____.____.____ года рождения, паспорт: серия: ___________, номер ____________ выдан: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован ________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие государственному органу Московской области "Уполномоченный по защите прав предпринимателей в Московской области и его Аппарат" на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных (а именно: Ф.И.О, паспортные данные, адрес, полное официальное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, сведенья о правовом статусе заявителя, сведенья из документов, подтверждающие представительство, ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, контактные данные юридического лица/индивидуального предпринимателя/ другого заявителя, номер телефона), которые необходимы для подачи обращения (жалобы) Уполномоченному по защите прав предпринимателей в Московской области, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

(дата)

(подпись)