Приложение 5. Заявление о согласии на участие Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Московской области в выездной проверке, проводимой в отношении заявителя в рамках государственного контроля (надзора) (или муниципального контроля)

Приложение 5

к Регламенту работы общественных приемных

Уполномоченного по защите прав предпринимателей

в Московской области

Уполномоченному по защите прав

предпринимателей в Московской области

В.А. Головнёву

1-й км Рублево-Успенского шоссе, д. 1 А,

д. Раздоры, Одинцовский г.о., Московская область,

143082

_____________________________________________________

(наименование организации, должность и ФИО заявителя)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________________________

(ФИО заявителя (представителя по доверенности)

_____________________________________________________

(контакты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на участие Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Московской области в выездной проверке, проводимой в отношении заявителя в рамках государственного контроля (надзора) (или муниципального контроля)

"___" _____________ 20__ г. в связи с решением __________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

(или муниципального контроля)

N _______ от "___" ______________ 20___ г. в отношении __________________

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

назначена выездная проверка.

Руководствуясь пп. 5 п. 3 ст. 10 Федерального закона от 07.05.2013 N 78-ФЗ "Об уполномоченных по защите прав предпринимателей в Российской Федерации",

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательской деятельности)

_________________________________________________________________________

заявляет о своем согласии на участие Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Московской области в выездной проверке, назначенной на "__" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

_________________________________________________________________________

(или муниципального контроля)

Прошу Вас принять участие в указанной проверке.

(дата)

(подпись)