Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования",
утвержденному постановлением
администрации г. Курчатова
Курской области
от 22.03.2021 года N 315

                                Заявление

               о постановке ребенка на учет для зачисления

 в муниципальную дошкольную образовательную организацию города Курчатова

                                        Председателю Комитета образования

                                        города Курчатова

                                        _________________________________

                                                (ФИО председателя

                                              Комитета образования)

                                        _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                        _________________________________

                                        Паспортные данные _______________

                                        Телефон _________________________

                                        Email ___________________________

     Прошу поставить на учет для зачисления в МДОУ

1) N ____________;

2) N ____________;

3) N ____________;

моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

"___" __________________ _______ года рождения,

Св-во о рождении: серия _______ номер ___________ выдано

________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

на обучение по программе дошкольного образования

Язык образования - русский, родной язык из числа языков народов России -

Специальные потребности (направленность дошкольной группы) ______________

_________________________________________________________________________

Специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их

семей ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Братья и (или) сестры, проживающие в одной семье с ребенком и имеющих

общее с ребенком место жительства _______________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемый год поступления в МДОУ:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случаях  изменения  мною  указанных  данных обязуюсь своевременно

предоставить изменившуюся информацию в течение 5 рабочих дней.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/---\ направить посредством почтового отправления по адресу:

|   | ______________________________________________________

\---/ (указывается почтовый адрес)

     Я, ________________________________________________________________,

являющийся родителем (законным представителем) несовершеннолетнего

ребенка,

_________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)

зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

предоставляю Комитету образования города Курчатова, расположенному

по адресу:

Курская область, город Курчатов, пр-т Коммунистический 33,

мои персональные данные, персональные данные моего ребенка

(ребенка, находящегося под опекой/попечительством),

для формирования электронной очереди в МДОУ ____________________________.

     Предоставляемые    мной  персональные  данные  могут  использоваться

оператором  в целях формирования баз данных в унифицированных программных

средствах,  предназначенных  для  формирования  банка  данных  о  наличии

свободных  мест  в  МДОУ города, для информационного обеспечения принятия

управленческих  решений  на  всех  уровнях  до окончания пребывания моего

ребенка в системе дошкольного образования города Курчатова.

     С  положениями  Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" ознакомлен(а).

Подпись: Дата заполнения:

Родитель (законный представитель) ______________/ ______________________/

"___" __________________ 20___ г.