Приложение 9. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено. - Приказ Департамента надзорной и контрольной деятельности Орловской области от 30 ноября 2021 г. N 2527

См. предыдущую редакцию

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления Департаментом надзорной
и контрольной деятельности Орловской
области государственной услуги по
предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в собственности
Орловской области,в пользование на
основании договора водопользования

(с изменениями от 30 ноября 2021 г.)

Форма

                              Заявление

             о предоставлении водного объекта в пользование

                                   ______________________________________

                                   (Федеральное агентство водных ресурсов

                                        или его территориальный орган,

                                     уполномоченный орган исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации,

                                        орган местного самоуправления)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     ____________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф. И. О.

        заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

     ИНН _________________________ КПП __________________________________

     ОГРН _________________________ ОКПО ________________________________

     ОКОПФ _________________________ ОКФС _______________________________

     ОКВЭД _________________________ ОКОНХ ______________________________

     ОКАТО ____________________________

     действующего на основании

     /-\

     \-/ устава

     /-\

     \-/ положения

     /-\

     \-/ иное (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

____________________________________________ от "__" __________ 20___ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "__"__________20__г. ______________________________________________

                                       (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения (юридический адрес)________________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф. И. О. полностью)

дата рождения _______________

паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________________________,

_________________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность

выдан "___" ____________ г. ____________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

     /-\

     \-/ без доверенности _______________________________________________

                         (указывается лицом, имеющим право действовать от

                          имени юридического лица без доверенности в силу

                               закона или учредительных документов)

     /-\

     \-/ доверенности, удостоверенной ___________________________________

                                          (Ф. И. О. нотариуса, округ)

"__" __________ 20__ г., N в реестре ____________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                 (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

          (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

        (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

     (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

      акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

      (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________

                   (указывается цель водопользования)

в __________________________ водопользование

  (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

     Параметры водопользования __________________________________________

                       (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов

                  из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории,

                            в пределах которой намечается использование

                                  акватории водного объекта, км)

      Срок водопользования с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

     Приложения:

     (Приводятся  документы и материалы,  предусмотренные  пунктами 13-19

настоящего Регламента).

     Представленные   документы  и  сведения,   указанные   в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

     "__" ________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

             (дата и время подачи заявления)

      ________________________/__________________________________________

         (подпись заявителя)              (полностью Ф. И. О.)