Приложение N 6. Форма информированного согласия реконвалесцента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию на возможное участие в донорстве плазмы и передачу его персональных данных в ГКУЗ "Станция переливания крови" Минздрава КБР

Приложение N 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 25 января 2021 г. N 36-П

(форма)

Форма информированного согласия
реконвалесцента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию на возможное участие в донорстве плазмы и передачу его персональных данных в ГКУЗ "Станция переливания крови" Минздрава КБР

Я _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт гражданина РФ: сер. ________ N ________ выдан _______________________________________________________________________

дата выдачи ________________, получил(а) понятную мне информацию, что после перенесенной мною болезни - новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в моей крови могут быть антитела, способные бороться с вирусом COVID-19. Мне разъяснено, что моя кровь или плазма могут обладать свойствами, необходимыми для лечения и спасения жизни больных новой коронавирусной инфекцией.

Я даю добровольное и осознанное согласие на мое участие в донорстве в случае, если после обследования в моей крови будут обнаружены антитела к вирусу новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", предоставляю государственному казенному учреждению здравоохранения "Станция переливания крови" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, 360030, Россия, Кабардино-Балкарская Республика, расположенному по адресу: город Нальчик, ул. Тарчокова, 12, свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, диагноз, информацию о состоянии моего здоровья и результатах лабораторного обследования, а также моих контактных данных - телефона, места проживания и регистрации, паспортных данных, сведений о месте работы для обработки, хранения и использования при решении вопроса о возможности моего участия в донорстве.

Предоставляю право ГКУЗ "Станция переливания крови" Минздрава КБР осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. В дальнейшем при осуществлении донации плазмы ГКУЗ "Станция переливания крови" Минздрава КБР вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в единую базу данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов на основании Федерального закона от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

______________________(_________________________________)

     (подпись пациента)    (Ф.И.О. пациента полностью)

______________________(_________________________________)

   (расшифровка подписи) (Ф.И.О. лечащего врача полностью)

"__" _________ 20__ г.