Приложение N 7. Анкета реконвалесцента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию на возможное участие в донорстве плазмы

Приложение N 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 25 января 2021 г. N 36-П

Анкета
реконвалесцента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию на возможное участие в донорстве плазмы

Целью настоящей анкеты является выявление потенциального донора - человека, выздоровевшего от новой коронавирусной инфекции, и имеющего в своей плазме антитела (вещества иммунной системы), способные бороться с вирусом и повышать эффективность лечения.

Вопросы	Варианты ответов, нужное подчеркнуть
Фамилия Имя Отчество
Ваш возраст (полных лет)
Ваш контактный телефон
Вес
	Да	Нет
Согласны ли Вы участвовать в исследовании на антитела COVID-19?
Согласны ли Вы стать донором плазмы?
Курите ли Вы?
Употребляете ли Вы алкоголь?
Употребляете наркотические вещества?
Есть ли у Вас перечисленные заболевания: - болезни крови; - злокачественные новообразования; - органические заболевания ЦНС; - отсутствие слуха и речи; - психические заболевания; - наркомания, алкоголизм; - сердечно-сосудистые заболевания; - болезни органов дыхания, пищеварения, печени, желчных путей, почек, мочевыводящих путей, эндокринной системы, ЛОР-органов, глаз, кожи; - диффузные заболевания соединительной ткани; - лучевая болезнь; - резекции органов	Если да, указать какие
Беременны ли Вы или кормите ребенка грудью?
Проводилась ли Вам процедура искусственной вентиляции легких последние 6 месяцев?
Вакцинировались ли Вы от гриппа в последние 6 месяцев?
Есть ли у Вас эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет I и II типа?	Если да, то указать какие
Занимаетесь ли Вы тяжелым физическим трудом, профессиональным спортом, трудитесь на вредном производстве?
Принимаете ли Вы в данный момент или принимали в течение 14 последних дней препараты: - гормональные препараты (в том числе комбинированные оральные контрацептивы с контрацептивной и/или терапевтической целью), - цитостатические препараты, - психотропные препараты, - глюкокортикоиды, - антибиотики, - анальгетики, - салицилаты	Если да, указать какие и когда был последний прием
Вы делали 2 раза тест на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР?
Если Вы делали второй тест, у Вас положительный или отрицательный результат на наличие РНК SARS-CoV2 методом ПЦР? (указать дату)	Положительный от	Отрицательный от
У Вас была подтверждена пневмония по результатам компьютерной томографии легких?
У Вас на протяжении последних 6 месяцев были проявления ОРВИ, ОРЗ, ангины, пневмонии вирусной и/или бактериальной этиологии?
Согласны ли Вы дать свое информированное согласие на плазмодачу?

___________________/_______________________

        (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.