Приложение N 3. Заявление о заключения договора оказания услуги по сносу аварийного дома на безвозмездной основе (для организаций: заявление подается на бланке организации с заполнением соответствующих реквизитов)

Приложение N 3
к Положению о порядке сноса
многоквартирных жилых домов,
признанных аварийными
и подлежащими сносу

Форма
заявления о заключения договора оказания услуги по сносу аварийного дома на безвозмездной основе (для организаций: заявление подается на бланке организации с заполнением соответствующих реквизитов)

            Зам. Главы городского округа Октябрьск Самарской области

            ________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

            ________________________________________________________

            (для граждан: ФИО полностью, для организаций: название)

            ________________________________________________________

                      (адрес проживания, место нахождения)

            Телефон N ______________________________________________

Заявление

Прошу  заключить  договор  оказания  услуги по сносу аварийного(ных)

дома(ов) на безвозмездной основе, расположенного (ых) по адресу: ___

_____________________. Указанный(ые) аварийный(ые) дом(а) осмотрены.

Ознакомлен с Положением о порядке сноса многоквартирных жилых домов,

признанных    аварийными   и   подлежащими    сносу,    утвержденным

постановлением  Администрации  городского округа Октябрьск Самарской

области от _____________ 20___ N _____.

____________________________________________ подпись Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

Заявление принято ____ час. _____ мин. "___ " ___________ 20___ г.

Специалист Комитета ________________________________________

                      (название должности подпись Ф.И.О.)