Приложение 2. Уведомление об отзыве уведомления о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично застрахованным лицом

Приложение 2
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 4 февраля 2021 г. N 28п

 

Форма

 

     В___________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 

      Уведомление об отзыве уведомления о запрете рассмотрения заявления

    застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о

 досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными

   от подачи таких заявлений в территориальный орган Пенсионного фонда

             Российской Федерации лично застрахованным лицом

 

+-+

| | - уведомление подается застрахованным лицом лично

+-+

+-+

| | - уведомление подается представителем застрахованного лица

+-+

(нужное отметить знаком X)

 

Я,______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

                                            +-+

                               Пол: мужской | |

                                            +-+

                                            +-+

                                    женский | |

                                            +-+

                                   (нужное отметить знаком X)

 

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

 

Сведения  о  представителе  (если   заявление   подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного

                               лица)

 

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

 

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  застрахованного  лица

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

                              действия(1))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу аннулировать поданное уведомление о запрете рассмотрения  заявления

о переходе (заявления  о  досрочном  переходе),  поданного  любыми  иными

способами подачи, отличными от подачи таких заявлений  в  территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично застрахованным лицом.

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+            ______________________________________

(дата заполнения заявления)  (подпись застрахованного лица/

                             представителя застрахованного лица)

 

+----------------------------------+------------------------------------+

|                                  |                                    |

|                                  |                                    |

|                                  |                                    |

|                                  |                                    |

|                                  |                                    |

|Служебные отметки Пенсионного     |Место удостоверительной надписи     |

|фонда Российской Федерации        |                                    |

+----------------------------------+------------------------------------+

 

------------------------------

(1) Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.