Приложение 1. Заявление о постановке на учет

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по приему заявлений,
постановки на учет и распределения детей в
муниципальные образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования на
территории городского округа
Архангельской области "Котлас"

Постановка на учет

Учетный номер ____________

                                Главе городского округа

                                Архангельской области "Котлас" от

                                _________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                ребенка

                                _________________________________________

                                адрес фактического проживания

                                _________________________________________

                                адрес постоянной регистрации по месту

                                жительства

                                телефон _________________________________

                                e-mail: _________________________________

                                паспортные данные: серия ____ N _________

                                выдан ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для  предоставления  места  в  муниципальной

дошкольной образовательной организации моего ребенка

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. ребенка, дата рождения

Свидетельство о рождении серии _____ N ___________ выдан ________________

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу __________________________________________________

                           адрес места жительства (места пребывания,

                                 места фактического проживания)

приоритетная    (желаемая)   муниципальная   дошкольная   образовательная

организация _____________________________________________________________

                       N и название (названия) детского сада

Согласен на рассмотрение заявления по другому микрорайону _______________

                                                   (название микрорайона)

Желаемая дата приема на обучение в детский сад __________________________

Ф.И.О. отца (законного представителя) ___________________________________

Ф.И.О. матери (законного представителя) _________________________________

Особые отметки:

1. Наличие у ребенка инвалидности (указать заболевание), заключения  ПМПК

_________________________________________________________________________

2. Наличие  льготы  для  приема  в детский сад (в соответствии с Порядком

комплектования МДОО при наличии) ________________________________________

3. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при  наличии)

_________________________________________________________________________

4. Старший ребенок ______________________________________________________

                               Ф.И.О. ребенка, дата рождения

посещает МДОУ N _________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (копии): _______________________

_________________________________________________________________________

С порядком комплектования (отчисления) МДОО ознакомлен.

Порядок формирования очереди разъяснен.

"___" ______________ 202__ г.                           Подпись _________