Приложение N 4. Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидий

Приложение N 4 к соглашению N_______ от "________" 20__ г.

Отчет о достижении значений результатов предоставления Субсидий по состоянию на "___"__________ 20___ г.				КОДЫ
Наименование Учреждения		по Сводному реестру
Наименование органа - учредителя		по Сводному реестру
Наименование федерального проекта	(Министерство, Агентство, Служба, иной орган (организация)	по БК
Вид документа
Периодичность: месячная; квартальная; годовая
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)		по ОКЕИ		383

1. Информация о достижении значений результатов предоставления Субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

Направление расходов

Результат предоставления Субсидии

Единица измерения

Код

Плановые значения

Размер Субсидии, предусмотренный Соглашением

Фактически достигнутые значения

Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления Субсидии

Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9 - гр. 16)

на отчетную дату

отклонение от планового значения

причина отклонения

наименование

код по БК

наименование

код по ОКЕИ

с даты заключения Соглашения

из них с начала текущего финансового года

с даты заключения Соглашения

из них с начала текущего финансового года

в абсолютных величинах (гр. 7-гр 10)

в процентах (гр. 12/гр. 7 х 100%)

код

наименование

обязательств

денежных обязательств

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

в том числе:

в том числе:

Всего:

Всего:

Руководитель (уполномоченное лицо) ___________________ ______________ ____________________

                                       (должность)        (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _________________ ___________________ _______________

               (должность)    (фамилия, инициалы)    (телефон)

"___"_________20___г.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления Субсидии

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации федерального бюджета	КОСГУ	Сумма
			с начала заключения Соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем Субсидии, направленной на достижение результатов
Объем Субсидии, потребность в которой не подтверждена
Объем Субсидии, подлежащей возврату в бюджет
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет

Руководитель (уполномоченное лицо) _______________________________ ___________________ ______________ ____________________

                                   Министерство, Агентство, Служба,    (должность)        (подпись)   (расшифровка подписи)

                                       иной орган (организация)

Исполнитель _________________ ___________________ _______________

               (должность)    (фамилия, инициалы)    (телефон)

"___"_________20___г.