Приложение N 2. Форма экстренного извещения о случае критического акушерского состояния (КАС) / случае материнской смерти

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 11.03.2021 N 181-ОД

Форма экстренного извещения о случае критического акушерского состояния (КАС) / случае материнской смерти

	Форма экстренного извещения о случае критического акушерского состояния (КАС) / случае материнской смерти
	1	Основания для внесения в регистр КАС (указать согласно приложениям N 2, 3 к письму Минздрава России от 18.01.2021 N 15-4/66 "О направлении Регламента мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации")	.1
	2	Фамилия, имя, отчество
	3	Дата рождения, возраст
	4	СНИЛС, полис ОМС
	5	Наименование и уровень МО, где выявлено КАС
	6	Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС
	7	Дата и время передачи информации в АДКЦ
	8	Дата и время выезда выездной бригады ТЦМК для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи
	9	Дата и время прибытия выездной бригады
	10	Оказанная выездной бригадой медицинская помощь:	стабилизация состояния / оставлена на месте / медицинская эвакуация / родоразрешение / гистерэктомия / интубация, с продленной ИВЛ
	11	Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка
	12	N истории родов / болезни
	13	Дата и время госпитализации
	14	Диагноз при поступлении
	15	Жалобы на момент передачи информации
	16	Состояние пациентки на момент передачи информации	удовлетворительное / средней степени/ тяжёлое
	17	Динамика состояния	улучшение / стабильное / ухудшение
	18	Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10)
	19	Клинические данные на момент передачи	Сознание: баллов по
		информации	шкале Глазго
			Психика: баллов по
			шкале RAS

	АД	Пульс	Температура	чдд	Сатурация (минимум - максимум за 60 мин)	Диурез (мл/ч)

20. Лабораторные данные:

	Показатель	Дата: Время:	Результат	Показатель	Дата: Время:	Результат
	Общий анализ крови			Общий анализ мочи
	Гемоглобин			Белок
	Лейкоциты			Лейкоциты
	Тромбоциты			Гиалиновые цилиндры
	Гемолиз(+/-)			Кетоновые тела
	Коагулограмма			Суточная протеинурия
	АЧТВ
	МНО			Биохимический анализ крови
	ПТИ			Общий белок
	Фибриноген			Глюкоза
	Д-димер			Билирубин
				Креатинин
	pa02/Fi02			Мочевина
	pH крови			ACT
				АЛТ
	HBsAg			лдг
	HCV			Лактат
	ВИЧ			СРБ
	COVID-19			Кетоновые тела

21. Исход беременности:

	Роды/прерывание беременности: дата, время, срок гестации	Операции: ASA, дата, время начала и окончания	Ребенок: масса / рост / Апгар	Общая кровопотеря

22. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10):

- Основной -

- Сопутствующий -

- Осложнения -

23. Мероприятия, проводимые на данном этапе:

Эфферентные методы лечения: гемодиализ / гемосорбция / плазмаферез / плазмообмен:

Респираторная поддержка:

Неинвазивная (дата и время начала) (дата и время окончания)

Инвазивная (дата и время начала) (дата и время окончания)

ЭКМО (дата и время начала) (дата и время окончания)

	Лекарственный препарат	Доза	Дата/ время
	вазопрессорные препараты да/нет
	инотропные препараты да/нет
	компоненты крови да/нет

24. На момент передачи информации в регистр КАС пациентка находится в отделении реанимации и интенсивной терапии / операционной / родовом отделении / профильном отделении / проводится медицинская эвакуация / выписана из МО / смерть:

25. Пациентка:

- не нуждается в проведении телемедицинской консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России;

- врачом АДКЦ подан запрос на проведение телемедицинской консультации с ФГБУ "НМИ1Ц АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в экстренном/ неотложном / плановом порядке;

- проведена телемедицинская консультация с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (дата консультации).

26. Дата, время заполнения:

27. Фамилия, имя, отчество врача АДКЦ: