Приложение 5. Карточка учета животного

Приложение 5
к Порядку

                      Карточка учета животного N ______

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

Приют для животных ______________________________________________________

Адрес приюта: ___________________________________________________________

Управляющая организация: ________________________________________________

Номер вольера: _________

Фото животного

Особые приметы: _________________________________________________________

Характер: _______________________________________________________________

Идентификационная метка _________________________________________________

Социализировано/готово к пристройству: да/нет

             Сведения об обработке от экто- и эндопаразитов

N п/п	Дата	Препарат	Доза	Подпись ветеринарного врача и печать

                          Сведения о вакцинации

N п/п	Дата	Вид вакцины	N серии	Подпись ветеринарного врача и печать

                      Сведения о состоянии здоровья

N п/п	Дата	Вес	Анамнез	Подпись ветеринарного врача и печать

                      Сведения о движении животного

Акт  приема-передачи/приема  N __________________________________________

Животное поступило:            >по решению суда>

                               >животное оставлено без надзора>

                               >владелец отказался от права

                               собственности>

                               сведения об отлове не заполняются

                               >с места отлова

                               заполняются сведения об отлове

Заказ-наряд                    N ______ от "__" __________ 20__ г.

Акт отлова                     N ______ от "__" __________ 20__ г.

Адрес места отлова:            __________________________________________

Видеофиксация отлова:          да/нет

Период проведения карантинных  с  "__" __________ 20__ г.

мероприятий:                   по "__" __________ 20__ г.

Ранее стерилизован:            да/нет

                               >да>

                               данные о стерилизации не заполняется

                               >нет

                               заполняются дата, место стерилизации

                               и ф.и.о. ветеринарного врача

Дата стерилизации:             "__" __________ 20__ г.

Место стерилизации:            __________________________________________

Ф.И.О. ветеринарного врача:    __________________________________________

Дата поступления в приют

на содержание:                 "__" __________ 20__ г.

Дата выбытия из приюта:        "__" __________ 20__ г.

Причина выбытия из приюта:     __________________________________________

                               >передача новому владельцу>

                               заполняется N договора о передаче и

                               раздел Сведения о новых владельцах

Договор о передаче животного

в собственность (под опеку)    N ______ от "__" __________ 20__ г.

                               >смерть>

                               заполняется причина смерти, акт

                               смерти N

Причина смерти:                __________________________________________

Акт смерти                     N ______ от "__" __________ 20__ г.

                               >эвтаназия>

                               заполняется причина эвтаназии

Причина эвтаназии:             __________________________________________

                       Сведения о новых владельцах

>заполняются при выборе причины выбытия Передача новому владельцу

>животное передано физическому лицу>

Физическое лицо (Ф.И.О.): _______________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

>животное передано юридическому лицу>

Юридическое лицо: _______________________________________________________

Ф.И.О. опекунов: ________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

                        Ответственные за животное

Ф.И.О. руководителя приюта/подпись: _______________________/____________,

Ф.И.О. сотрудника по уходу за животным/подпись: ___________/____________.