Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту

                                  Заявление

                о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

        (данные документа, удостоверяющего личность: наименование,

                     серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

Проживающий по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  администрации  муниципального   образования   "Судогодский

район"  (далее  Оператор),  расположенной по адресу: Владимирская область

г. Судогда,  ул. Коммунистическая, д. 1, на обработку персональных данных

с    целью  получения  муниципальной  услуги  "Включение  государственных

гражданских  служащих  Владимирской  области,  работников государственных

учреждений,  финансируемых  из областного бюджета, муниципальных служащих

и   работников  учреждений  бюджетной  сферы,  финансируемых  из  местных

бюджетов,  в список граждан, имеющих право на получение жилищной субсидии

в соответствии с законом Владимирской области от 07.06.2007 N 60-ОЗ".

     Перечень  персональных  данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия,    имя,  отчество,  дата  рождения,  паспортные  данные,  данные

свидетельства  о рождении, пол, СНИЛС, адрес прописки и места проживания,

данные  о браке, данные о составе семьи, данные о месте работы и трудовом

стаже,  сведения  о  материальном  положении,  сведения  о  приобретенном

(построенном) жилье.

     Настоящим  даю  согласие  на  автоматизированную  (в том числе через

ЕГИССО),  а  также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных  данных,  в  том  числе  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение    персональных    данных.    Разрешаю  передавать  указанные

персональные    данные   третьим  лицам,  а  также  иным  третьим  лицам,

задействованным в реализации вышеуказанных мероприятий.

     При  этом  Оператор гарантирует мне обеспечение конфиденциальности и

безопасности моих персональных данных.

     Оператор    может    проверить  достоверность  предоставленных  мною

персональных    данных,   в  том  числе  с  использованием  услуг  других

операторов.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность     предоставления    муниципальной    услуги    "Включение

государственных  гражданских  служащих  Владимирской  области, работников

государственных    учреждений,    финансируемых  из  областного  бюджета,

муниципальных    служащих    и  работников  учреждений  бюджетной  сферы,

финансируемых  из  местных  бюджетов,  в список граждан, имеющих право на

получение   жилищной  субсидии  в  соответствии  с  законом  Владимирской

области от 07.06.2007 N 60-ОЗ".

     Настоящее    согласие  на  обработку  персональных  данных  является

бессрочным  и  может  быть  отозвано  посредством направления письменного

заявления  в  адрес  Оператора  и/или указанных выше третьих лиц, которым

передаются персональные данные.

     Настоящим  признаю  и  подтверждаю,  что с правами и обязанностями в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",  в  том  числе  отзыва  согласия    на  обработку

персональных данных ознакомлен.

     Согласие  на  обработку  и передачу персональных данных действует до

моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ________________ 20___ г.  _____________  _________________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)