Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Инспекцией по
надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники Республики Крым
государственной услуги
"Государственная регистрация
аттракционов"

                           Согласие

               на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ____________________, паспорт серии ______________

номер ____________________, выдан ______________________________

________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:_______________________________

________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на

автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку в Инспекции по надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других видов техники Республики

Крым моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество

(последнее - при наличии), дату рождения, адрес регистрации,

ИНН, сведения документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

дата выдачи, орган, выдавший документ), контактный номер

телефона.

Я даю согласие на использование персональных данных в целях ____

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

а также на хранение данных об этих результатах на электронных

носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление

действий в отношении моих персональных данных, которые

необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без

ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу

третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также осуществление любых иных действий, предусмотренных

действующим законодательством Российской Федерации.

Данное согласие действует со дня его подписания до достижения

целей обработки персональных данных или в течение срока хранения

информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по

собственной воле и в своих интересах.

Дата: "___"__________ 20____г.

Подпись субъекта персональных данных: ___________/_____________/

                                       (подпись)  (расшифровка

                                                    подписи)