Приложение N 2. Форма заявления о выдаче справки о совершенных в отношении аттракциона регистрационных действиях

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Инспекцией по
надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники Республики Крым
государственной услуги
"Государственная регистрация
аттракционов"

                      Форма заявления

   о выдаче справки о совершенных в отношении аттракциона

                 регистрационных действиях

                           В Инспекцию по надзору за техническим

                           состоянием самоходных машин и других

                           видов техники Республики Крым

                          Заявление

От______________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

           (последнее - при наличии) физического лица)

Представитель заявителя (заполняется в случае если заявление

подается представителем заявителя)______________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

________________________________________________________________

  документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

________________________________________________________________

  должность представителя заявителя - указывается в случае если

________________________________________________________________

 заявление подается от имени юридического лица/индивидуального

                       предпринимателя)

Индекс _____________________ Адрес _____________________________

Тел. ___________________ Эл. почта _____________________________

ОГРН(ОГРНИП) __________________ ИНН ____________________________

Прошу выдать справку о совершенных регистрационных действиях в

отношении аттракциона:

наименование аттракциона:_______________________________________

________________________________________________________________

(наименование аттракциона указывается в соответствии с паспортом

                         или формуляром)

заводской N аттракциона: ______________________________________.

Даю согласие на необходимое использование моих персональных

данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Справку о совершенных в отношении аттракциона регистрационных

действиях либо решение об отказе в выдаче справки о совершенных

в отношении аттракциона регистрационных действиях прошу (нужное

отметить знаком "X" или "V"):

/-\

\-/ выдать нарочно

/-\

\-/ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о

    вручении по почтовому адресу, указанному в заявлении

Дата: "___" ___________ 20___г.

Подпись лица, подающего заявление: ______________/____________/

                                     (подпись)   (расшифровка

                                                   подписи)

    М.П.

(при наличии)

Отметка о принятии заявления:

"____" ____________ 20___г. вх. N_____________________________

___________________________ _________ /____________________/I

(должность государственного (подпись) (расшифровка подписи)

    инженера-инспектора)

Отметка о принятом государственным инженером-инспектором решении:

_________________________________________________________________

     (выдать справку о совершенных в отношении аттракциона

_________________________________________________________________

 регистрационных действиях/отказать в выдаче справки со ссылкой

                      на решение об отказе)

"____"________________ 20____г.

___________________________ _________ /____________________/ I

(должность государственного (подпись) (расшифровка подписи)

    инженера-инспектора)

М.П.

Справка получена нарочно: "___"____________ 20____г.

_________________________ _________  /____________________/

(заявитель/представитель  (подпись)  (расшифровка подписи)

      заявителя)

Справка направлена заказным почтовым отправлением с уведомлением

о вручении:

"____" ___________ 20____ г. N РПО ______________________________