Приложение N 4. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Приложение N 4
к решению
Думы Тобольского
муниципального района
от 26 марта 2021 N 313

                                Согласие

        гражданина на обработку информации (персональных данных)

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

серия ___________________________ номер _________________________________

кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,  а  именно:  фамилия,

имя,  отчество,  дата  и  место рождения, домашний адрес, номер телефона,

образование,  ученая  степень,  ученое  звание,  какими государственными,

ведомственными,  региональными  наградами награжден (а), должность, место

работы,  общий  стаж  работы,  стаж  работы  в  отрасли, периоды трудовой

деятельности, необходимых для представления к награждению

_________________________________________________________________________

                         (указать вид награды)

     Согласен    (а)  на  совершение  представительным  органом  -  Думой

Тобольского  муниципального  района  следующих  действий:  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,  передачу  (распространение,  представление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  с  использованием средств автоматизации и

без использования средств автоматизации.

     Настоящее  согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в

письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных  данных ознакомлен (а) (в случае разрешения на использование

данного вида обработки).

  _________________                      ______________________________

         Дата                            (подпись, расшифровка подписи)