Приложение N 5.3. Рекомендуемая форма Расчета фактического дохода и недополученного дохода Концессионера по ОМС

Информация об изменениях:

Приложение 5.3 изменено с 10 февраля 2016 г. - Дополнительное соглашение от 10 февраля 2016 г. N 1

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5.3.
к Концессионному Соглашению в отношении создания
онкорадиологического центра в городе Балашиха
Московской области и осуществления деятельности с
его использованием, в том числе в рамках Московской
областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
N 07-1 от 04 марта 2015 года
(с изменениями от 10 февраля 2016 г.)

Рекомендуемая форма Расчета
фактического дохода и недополученного дохода Концессионера по ОМС

Концессионер: [_], юридический адрес: [_]

Соглашение: Концессионное соглашение, заключенное [_] между Концессионером и Московской областью

Объект: Онкорадиологический центр в городе Балашиха Московской области

N п/п	Вид мед.услуги по ОМС	Плановый доход в год (руб)	Фактический доход в год (руб.)	Сумма, не оплаченная Концессионеру на основании актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП	Недополученный доход (гр. 3 - гр. 4 - гр. 5) (руб.)
1	2	3	4	5	б
Раздел 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
1.
2.
3.
...
Раздел 2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
1.
2.
...
	ИТОГО

Концедент	Концессионер
Московская область Заместитель Председателя Правительства Московской области - министр инвестиций и инноваций Московской области Буцаев Денис Петрович	ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Генеральный директор Рабинович Виталий Юрьевич
____________ м.п.	____________ м.п.