Приложение N 6. Объяснение об административном правонарушении

Приложение N 6
к Порядку осуществления
должностными лицами
уполномоченного органа
администрации города
Махачкалы полномочий
по составлению протоколов
об административных правонарушениях,
предусмотренных статьей 20.6.1
Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях

Форма

Объяснение

"_____" _______ 20 _____ г.                          ____________________

       (дата составления)                             (место составления)

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица органа исполнительной

                                        власти)

_________________________________________________________________________

получил объяснение от гражданина

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения: ______________________________________________________

4. Гражданство: _________________________________________________________

5. Образование: _________________________________________________________

6. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перед началом опроса мне разъяснено:

1) что в соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации я не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определен федеральным законом;

2) право давать объяснения на родном языке или языке, которым владею;

3) пользоваться помощью переводчика бесплатно;

4) заявлять отводы участвующим в опросе лицам;

5) заявлять ходатайства;

6) пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами.

Объяснение давать согласен ______________________________________________

                    (фамилия, инициалы лица, дающего объяснения, подпись)

В помощи переводчика ____________________________________________________

                                (нуждаюсь, не нуждаюсь, подпись)

По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано.

_________________________________________________ ________ ______________

(фамилия, имя, отчество лица, дающего объяснения) (подпись)    (дата)

Объяснение получил:

______________________ _______________________ __________________________

(должность) (подпись)    (фамилия и инициалы)

"___"______ 20 ____ г.