Приложение N 4. Типовая форма отчетности о количестве выполненных исследований позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией

Приложение N 4
к Регламенту
организации направления пациентов
на позитронно-эмиссионную томографию,
совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

                       Типовая форма отчетности

о количестве выполненных исследований позитронно-эмиссионной томографии,

       совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией,

                    _______ 20_____ года

                     месяц

Медицинская организация _________________________________________________

п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения пациента (дд.мм.гггг)	Диагноз по МКБ-10	Первичное (1)/повторное (2) исследование в текущем году	Наименование медицинской организации, выдавшей направление

Руководитель медицинской организации: _______________________________

                                              ФИО, подпись