Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 9
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения инициативных
проектов, а также проведения
их конкурсного отбора
в муниципальном образовании
сельского поселения
"Комсомольск-на-Печоре"

Согласие
на обработку персональных данных гражданина
(в связи с обращениями)

________________________                           "__" _________ 20__ г.

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован(-ый,-ая) по адресу: ____________________________________,

_________________________________________________________________________

вид основного документа удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

сведения о номере, дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие администрации сельского поселения "Комсомольск-на-Печоре" Троицко-Печорского района Республики Коми, расположенного по адресу: пст Комсомольск-на-Печоре, ул. Комсомольская, д. 12, Троицко-Печорский район, Республика Коми, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средства автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя и отчество (прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения - в случае изменения); дата и место рождения; сведения о гражданстве; сведения об образовании (тип, наименование, адрес учреждения, форма обучения, специальность, квалификация, наименование квалификации, данные документа об образовании (серия, номер, год окончания, срок обучения), адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; номер контактного телефона или сведения о других способах связи; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; семейное положение, состав семьи; место работы, занимаемая должность, доходы, имущественное положение.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для:

- оказания услуг, предусмотренных законодательством РФ,

- получения ответов по существу обращений.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует сроком до минования надобности;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация сельского поселения "Комсомольск-на-Печоре" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные хранятся в администрации сельского поселения "Комсомольск-на-Печоре" в течение установленного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на администрацию сельского поселения "Комсомольск-на-Печоре" полномочий.

Дата начала обработки персональных данных:

________________________________

    (число, месяц, год)

________________________________

         (подпись)