Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов использования субсидии на реализацию мероприятий по повышению надежности и эффективности работы бесхозяйных объектов централизованных систем теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения и приведению их в технически исправное состояние

Приложение N 3
к порядку

Форма

УТВЕРЖДЕНО: Руководитель ___________________________ (наименование организации) _________________________________ (подпись/расшифровка подписи (ФИО) МП

СОГЛАСОВАНО: Первый заместитель главы администрации Приволжского муниципального района ____________________________________ (подпись/расшифровка подписи (ФИО) МП

ОТЧЕТ
о достижении значений результатов использования субсидии на реализацию мероприятий по повышению надежности и эффективности работы бесхозяйных объектов централизованных систем теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения и приведению их в технически исправное состояние

____________________________________________________________________

(наименование организации)

за _______________________

(период)

N п/п	Наименование мероприятия субсидии	Наименование показателя достижения значений результатов	Год, на который запланировано достижение показателя достижения значений результатов	Показатель достижения значений результатов		Величина отклонения %	Причина отклонения
				план	факт
1	2	3	4	5	6	7	8

Исполнитель

___________________________________________________________ (должность/ подпись/расшифровка подписи (ФИО) / телефон)