Приложение 2. Акт обследования осуществления ухода и нуждаемости в специальном оборудовании и средствах технической реабилитации

Приложение 2
к Примерному положению
о пунктах выдачи во временное
пользование специального
оборудования и средств
технической реабилитации, созданных
государственными организациями
социального обслуживания в рамках
внедрения системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами

                                  УТВЕРЖДАЮ

                                  Руководитель государственной

                                  организации социального обслуживания

                                  _____________ _________________________

                                    (подпись)             (ФИО)

                               АКТ

     обследования осуществления ухода и нуждаемости в специальном

          оборудовании и средствах технической реабилитации

                 N ____________ от __________ 20 г.

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход _______________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения ________________, паспортные данные (N, серия, дата выдачи,

кем выдан) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира) _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон домашний, мобильный ____________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

документ, подтверждающий наличие у  лица,  осуществляющего  уход, статуса

получателя  срочных  социальных услуг (указать дату акта о предоставлении

срочной  социальной  услуги  лицу,  осуществляющему  уход, и наименование

срочной социальной услуги)______________________________________________.

Ф.И.О. лица, за которым осуществляется уход _____________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения ________________, паспортные данные (N, серия, дата выдачи,

кем выдан) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес места  фактического  проживания (индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира) _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

В  случае  невозможности  проведения  обследования  осуществления ухода и

нуждаемости   в   специальном   оборудовании   и   средствах  технической

реабилитации заполняется строка:

Проведение обследования осуществления  ухода  и нуждаемости в специальном

оборудовании  и  средствах  технической  реабилитации  невозможно в связи

(указать причину невозможности проведения обследования) _________________

________________________________________________________________________.

Оценка физического состояния здоровья  лица,  за  которым  осуществляется

уход  (способность  к  самостоятельному  передвижению и самообслуживанию,

состояние  слуха  и  зрения,  наличие  травм,  ампутаций, болезней и тому

подобное) _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

Наличие инвалидности у лица,  за  которым  осуществляется уход (реквизиты

документа, подтверждающего инвалидность) _______________________________.

Имеющиеся в наличии у лица, за которым  осуществляется уход,  специальное

оборудование и средства технической реабилитации (обеспеченность): ______

________________________________________________________________________.

В случае соответствия лица, за которым  осуществляется  уход, требованиям

возраста или инвалидности заполняется строка:

Имеющаяся  потребность  в  выдаче  специального  оборудования  и  средств

технической  реабилитации  (указать  перечень специального оборудования и

средств технической реабилитации):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Уход  и  нуждаемость  в  специальном оборудовании и средствах технической

реабилитации (подтверждается/ не подтверждается) _______________________.

Подписи лиц, участвующих в составлении акта, подтверждающих информацию:

специалист, осуществляющий обследование: _______________________________,

лицо, осуществляющее уход ______________________________________________,

лицо, за которым осуществляется уход ___________________________________.