Приложение N 2. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление главы Белогорского муниципального округа Амурской области от 26 марта 2021 г. N 295

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 26 марта 2021 г.)

                                Председателю МКУ КУМИ БМО Л.В. Агафоновой

                                _________________________________________

                                  фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                почтовый  адрес и (или) адрес электронной

                                почты ___________________________________

                                реквизиты   документа,    удостоверяющего

                                личность гражданина: ____________________

                                _________________________________________

                                        (наименование документа)

                                серия ________ номер ____________________

                                выдан "_____" ______________________ года

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                               (кем выдан)

                                от ______________________________________

                                      ( наименование юридического лица)

                                почтовый адрес и (или)  адрес электронной

                                почты юридического лица _________________

                                _________________________________________

                                государственный   регистрационный   номер

                                записи   о  государственной   регистрации

                                юридического      лица      в      едином

                                государственном  реестре  юридических лиц

                                _________________________________________

                                идентификационный номер налогоплательщика

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении ___

________________________________________________________________________,

        (указать: земельного участка или части земельного участка)

имеющего кадастровый номер _____________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

на основании_____________________________________________________________

на срок ________________________________________________________________.

     Приложение:

     1. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     2. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     3. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     4. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги (отметьте выбранный

вариант):

получу лично

прошу направить по почте ________________________________________________

                                     (указать почтовый адрес)

по электронной почте: ___________________________________________________

                                      (указать e-mail)

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе, указываются в случае

обращения представителя по доверенности), оператору персональных данных -

 администрации Белогорского муниципального округа, МКУ КУМИ Белогорского

     муниципального округа, в целях получения муниципальной услуги.

"_____" ________________ ____ г.                 ________________________

             (дата)                                (подпись заявителя)