Приложение N 3. Уведомление о государственном кадастровом учете части земельного участка для заключения соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление главы Белогорского муниципального округа Амурской области от 26 марта 2021 г. N 295

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 26 марта 2021 г.)

                                 Председателю МКУ КУМИ БМО Л.В. Агафонова

                                 ________________________________________

                                   фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                 почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 почты __________________________________

                                 реквизиты   документа,   удостоверяющего

                                 личность гражданина: ___________________

                                 ________________________________________

                                         (наименование документа)

                                 серия __________ номер _________________

                                 выдан "_____" _____________________ года

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                               (кем выдан)

                                 от _____________________________________

                                       ( наименование юридического лица)

                                 почтовый адрес и (или) адрес электронной

                                 почты юридического лица ________________

                                 ________________________________________

                                 государственный   регистрационны й номер

                                 записи  о  государственной   регистрации

                                 юридического     лица      в      едином

                                 государственном реестре  юридических лиц

                                 ________________________________________

                                 идентификационный номер

                                 налогоплательщика ______________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ                               

     Настоящим   уведомляю  о  государственном  кадастровом  учете  части

земельного участка для заключения соглашения об установлении сервитута:

_________________________________________________________________________

             (указать кадастровый номер земельного участка)

_________________________________________________________________________

     (указать цель заключения соглашения об установлении сервитута)

________________________________________________________________________.

            (указать срок, на который заключается соглашение

                       об установлении сервитута)

     Приложение:

     1. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     2. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     3. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     4. _______________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                   (наименование документа)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги (отметьте выбранный

вариант):

получу лично

прошу направить по почте ________________________________________________

                                   (указать почтовый адрес)

по электронной почте: ___________________________________________________

                                      (указать e-mail)

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе, указываются в случае

обращения представителя по доверенности), оператору персональных данных -

 администрации Белогорского муниципального округа, МКУ КУМИ Белогорского

      муниципального округа, в целях получения муниципальной услуги

"_____" ________________ ____ г.                 ________________________

             (дата)                                 (подпись заявителя)