Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка путем переоформления права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении земельного участка путем переоформления права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

,

(полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН

ИНН

место нахождения организации:

в лице

,

(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)

контактный телефон

,

действующий (ая) от имени юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности

,

(указываются реквизиты доверенности)

просит прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком с

кадастровым номером:

39:

07:

площадью

кв. м,

расположенным по адресу:

,

предоставленным на основании

(наименование правоустанавливающего документа)

от "___" ___________ г.

N

,

(вид правоустанавливающего документа, его N и дата)

и предоставить его

(указывается вид права (в собственность либо в аренду)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты
(указать адрес)
направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
(указать адрес)
При выборе способа выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Реквизиты заявителя для идентификации и включения в договор аренды

ОГРН
ИНН
КПП
N расчетного счета
Наименование банка арендатора
N корреспондентского счета банка
БИК банка арендатора

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)
Вход. N _________, дата _________________