Приложение N 3. Заявка о предоставлении субсидии, содержащая расчет размера возмещения части транспортных расходов по доставке товаров в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты

Утверждена
приказом Министерства сельского хозяйства
и потребительского рынка Республики Коми
от 26 марта 2021 г. N 269
(приложение N 3)

Форма

Заявка
о предоставлении субсидии, содержащая расчет размера возмещения части транспортных расходов по доставке товаров в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты

_____________________________________________, ИНН ______________________

(полное наименование хозяйствующего субъекта)

по соглашению о предоставлении субсидии N ____ от "__" __________ 20__ г.

за период с "__" ____________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.

П/П	Товарная накладная или др.документ, подтверждающий доставку товара (номер, дата)	Пункт назначения	Протяженность, км	Модель, марка, модификация автомобиля	Базовая норма (л/100 км и (или) куб. м/100 км)	Цена 1 л (куб. м) автомобильного топлива, рублей	Размер субсидии, рублей	Расходы по оплате услуг по перевозке водным транспортом, рублей	Размер субсидии (гр. 8 x 1/2), рублей	Общая сумма субсидии (гр. 7 + гр. 9), рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:

Приложения:

- реестр товарных накладных с отметкой органа местного самоуправления, подтверждающего факт доставки товаров хозяйствующим субъектом в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты, расположенные на подведомственной административной территории, с приложением копий товарных накладных и путевых листов;

- документы, подтверждающие фактическую стоимость израсходованного автомобильного топлива и их копии;

- документы, подтверждающие фактическую оплату услуг по доставке товаров водным транспортом и их копии.

Руководитель ___________________ /__________________/ М.П.

                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________ /_______________/ М.П.

                      (подпись)         (Ф.И.О.)