Приложение N 5. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п

Форма N 5

Министерство здравоохранения Сахалинской области

Место нанесения двухмерного штрихового кода

Выписка
из реестра лицензий

        по состоянию на ___ : ___ "__" __________ ____ г.

1. Статус лицензии:_________________________________________________

     (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии:__________________________________

3. Дата предоставления лицензии:____________________________________

4. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе   фирменное   наименование  и  организационно-правовая   форма

юридического     лица,       адрес     его     места     нахождения,

основной государственный регистрационный номер   записи  о  создании

юридического лица:

____________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

5. Полное и (в  случае,  если  имеется)   сокращенное   наименование

иностранного юридического  лица, полное и (в случае,  если  имеется)

сокращенное  наименование  филиала  иностранного  юридического лица,

аккредитованного   в   соответствии  с  Федеральным    законом   "Об

иностранных   инвестициях  в  Российской  Федерации",  адрес  (место

нахождения)  филиала  иностранного юридического лица  на  территории

Российской   Федерации,   номер   записи   об  аккредитации  филиала

иностранного    юридического    лица   в   государственном   реестре

аккредитованных филиалов,  представительств иностранных  юридических

лиц:

____________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

6. Фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество индивидуального

предпринимателя,  государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также

иные    сведения,    предусмотренные   пунктом 3 части  1  статьи 15

Федерального   закона   от 04 мая 2011 N 99-ФЗ   "О   лицензировании

отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                            предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:

____________________________________________________________________

8. Адреса   мест   осуществления   отдельного   вида   деятельности,

подлежащего лицензированию:

____________________________________________________________________

9. Лицензируемый вид деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

____________________________________________________________________

10. Номер  и  дата  приказа  (распоряжения)   лицензирующего  органа

о предоставлении или переоформлении лицензии:

____________________________________________________________________

11._________________________________________________________________

    (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                  предусмотрено федеральным законом)

Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр

лицензий могли быть внесены изменения.

____________________________          _____________________________

(Уполномоченное должностное лицо       (подпись, фамилия, инициалы)

Министерства здравоохранения

Сахалинской области)

               М.П.