Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п

Форма N 3

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

  Прошу прекратить действие лицензии на осуществление медицинской

                            деятельности

N ________________ от "___" ______________ 20 ___ г., представленной

____________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата_________________________ (дата выдачи документа)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата_________________________ (дата выдачи документа)
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (обязательно для заполнения)	_____________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

       юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _______ 20__ года    Руководитель организации-заявителя/

                          индивидуальный предприниматель____________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

* Нужное указать