Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Сахалинской области от 5 апреля 2021 г. N 8-п "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п
Форма N 3
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности
N ________________ от "___" ______________ 20 ___ г., представленной
____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1. |
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата_________________________ (дата выдачи документа) |
|
7. |
|
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата_________________________ (дата выдачи документа) |
|
9. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность |
|
|
10. |
Дата фактического прекращения медицинской деятельности |
|
|
11. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (обязательно для заполнения) |
_____________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты) |
|
12. |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление м |