Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 марта 2022 г. - Приказ Министерства здравоохранения Сахалинской области от 5 марта 2022 г. N 3.13-7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 г. N 8-п
(с изменениями от 10 августа 2021 г., 5 марта 2022 г.)

                                                           Форма N 2

Регистрационный номер:__________________________________ от _____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности

N _______________________, выданной _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

в следующих случаях:

- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

- изменение наименования лицензиата;

- изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

- изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

- изменение адреса места нахождения лицензиата;

- изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

- изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- изменение номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

- иные случаи, предусмотренные Федеральным законом N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Полное наименование иностранного юридического лица
6.	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеет)
7.	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
8.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9.	Изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата
10.	Изменение наименования филиала иностранного юридического лица
11.	Изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата
12.	Изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности:
12.1.	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности, не предусмотренные лицензией (с указанием заявляемых работ (услуг)
12.2.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность по соответствующему адресу (адресам) Дата фактического прекращения
13.	Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
13.1.	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией с указанием адреса (адресов) мест осуществления деятельности
13.2.	Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с указанием адреса (адресов) Дата фактического прекращения
14.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
15.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________
16.	Идентификационный номер налогоплательщика
17.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________
18.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________
19.	Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
20.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 г. N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
20.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	_____________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) _____________________________________ (вид права) _____________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ______________________________________ (номер государственной регистрации права) ______________________________________ (дата государственной регистрации права)
20.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	______________________________________ наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ______________________________________ (номер бланка)
20.3	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
20.4	Сведения, внесенные в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия	Сведения, внесенные в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) о праве собственности или ином законном основании на медицинские изделия, в соответствии с Приложением N 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
20.5	Сведения, внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)	Сведения, внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР), в соответствии с Приложением N 3 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
21.	Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)	_____________________________________ (контактный телефон)
22.	Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)	_____________________________________ (адрес электронной почты)
23.	Размещение информации в единой государственной информационной системе (ЕГИСЗ): - в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО) - в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	**- сведения внесены ** - сведения не внесены ** - сведения внесены ** - сведения не внесены
24.	Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий прошу направить	** В форме электронного документа
25.	Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствую прошу направить	** В форме электронного документа
26.	Выписку из реестра лицензий прошу направить	** В форме электронного документа
27.	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий прошу направить	** В форме электронного документа

К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 4 к настоящему заявлению.

в лице _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

  юридического лица/индивидуального предпринимателя (его правопреемника

    или иное предусмотренное федеральным законом лицо)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ___________ 20 ___года       Руководитель организации-заявителя/

                             индивидуальный предприниматель______________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                   М.П.

_____________________________

** Нужное указать