Приложение N 2. Направление на плановую госпитализацию для прохождения курса реабилитации

Приложение N 2
к Порядку проведения медицинской
реабилитации пациентов с новой
коронавирусной инфекцией
на территории Приморского края

                            Направление

     на плановую госпитализацию для прохождения курса реабилитации

Пациент (Ф.И.О., дата рождения): ________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (номер, кем выдан, прописка): _________________________

_________________________________________________________________________

Полис (страховая компания, номер): ______________________________________

Контактный телефон родственников:

Пациент   находится:    на лечении/под   наблюдением амбулаторию (указать

название ЛПУ, направляющего на реабилитацию): ___________________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата предполагаемой выписки (при нахождении пациента в стационаре): _____

_________

Балл по шкале маршрутизационной реабилитации (ШРМ): _____ баллов

Направляется на реабилитационное лечение _______________ этапа в (указать

название ЛПУ, в которое пациент направляется на реабилитацию): __________

_________________________________________________________________________

(после   предварительного согласования с принимающей стороной по телефону

или с  использованием телемедицинских технологий, а также  согласно листу

ожидания)

    Необходимый перечень обследований для пациентов, поступающих на

                     второй этап реабилитации:

отрицательный ПЦР на новую коронавирусную инфекцию или исследование крови

методом ИФА на COVID-19, клинический анализ крови, общий    анализ  мочи,

глюкоза, общий белок, альбумин, креатинин, билирубин,  АЛТ, ACT, липидный

профиль, САСС, ЭДС, HbsAg, HCV, ВИЧ,   рентгенография    или компьютерная

томография легких, ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей, заключение терапевта.

                   Противопоказания к реабилитации:

* Пациенту может быть отказано в проведении реабилитации при наличии 1-го

абсолютного и/или 3-х относительных противопоказаний.  Пациент может быть

вновь направлен на реабилитацию после коррекции имеющихся нарушений.

Абсолютные:	Отметка об отсутствии / наличии данного противопока- зания:	Относительные:	Отметка об отсутствии / наличии данного противопока- зания:
1. Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (НВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторинга и коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка, в/в гипотензивная, антиаритмическая терапия и т.д.)		1. Недостаточность кровообращения II Б, III стадии
2. Клинико-лабораторные признаки текущего инфекционно-воспали- тельного процесса (менингит, пневмония, пролежни III - IV степени, диарея, цистит, пиелонефрит и т.д.)		2. Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной/парокси- змальной мерцательной аритмии; групповые и политопные экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше 1 степени: синдром слабости синусового узла
3. Грубый психоорганический синдром или тяжелая деменция, исключающие продуктивный контакт с окружающими		3. Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
4. Все соматические и психические заболевания в остром периоде или в период обострения, требующие экстренной коррекции в стационаре по профилю заболевания		4. Рецидив онкологического заболевания
5. Отказ пациента участвовать в реабилитационном процессе		5. Анемия тяжелой степени
6. Тромбоз вен нижних конечностей (по данным УЗИ)		6. Нутритивный дефицит (ИМТ менее 19,5, потеря более 5% массы тела в последние 3 месяца, показатели общего белка и/или альбумина ниже нормы)
		7. Артериальная гипертензия, недостаточно корригируемая медикаментозной терапией, с кризовым течением, с признаками нарушения азотовыделительной функции почек

Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________