Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 18 марта 2021 г. N 76

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление водных объектов

или их частей в пользование

на основании договоров водопользования,

решений о предоставлении водных объектов

в пользование, за исключением предоставления

водного объекта в пользование для обеспечения

обороны страны и безопасности государства"

(форма)

                                             Руководителю комитета

                                      имущественных и земельных отношений

                                Заявление

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

     заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   ___________          КПП   ___________          ОГРН  _____________

ОКПО  ___________          ОКОПФ ___________          ОКФС  _____________

ОКВЭД ___________          ОКОНХ ___________          ОКАТО ____________,

действующего на основании:

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | положения

\-/

/-\

| | иное (указать вид документа) _______________________________________,

\-/

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                              индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа)

от "__" ________ 20__ г., выдан "__" __________ г. ______________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица) _____________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________

                                          код

паспорт серии _________ N ___________ подразделения ____________________,

_________________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. _____________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                           (полностью место проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

/-\

| | _____________________________________________________________________

\-/ без  доверенности  (указывается лицом, имеющим право  действовать  от

    имени   юридического   лица   без   доверенности   в   силу    закона

    или учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной __________________________

\-/                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

    Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

                   Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

           Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

    Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

      использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

          Географические координаты участка водопользования

для использования в целях: ______________________________________________

                 Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ____________________________

________________________________________________________________________.

    Приложения:

    а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

    б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий

от имени заявителя,  в  случае  если  заявление  подается  представителем

заявителя;

    в) условия   водопользования,   определяемые  по  соглашению  сторон,

а также предложения по  осуществлению  водохозяйственных  и  водоохранных

мероприятий;

    г) материалы, обосновывающие площадь используемой  акватории  водного

объекта;

    д) графические   материалы   с   отображением   размещения   объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные  в  заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

/_________________/ ____________________________________________________/

(подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _____________________________.