Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения, выплаты и
перерасчета, приостановления и возобновления
ежемесячной социальной выплаты лицам,
замещавшим должности муниципальной службы
органов местного самоуправления МР "Юхновский
район", а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                             руководителя органа местного самоуправления)

                              от ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                                    (должность заявителя)

                              Домашний адрес: ___________________________

                              Телефон: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату  (возобновить мне

ежемесячную социальную выплату) в соответствии с  Уставом  муниципального

района "Юхновский район" за _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего должность муниципальной службы МР "Юхновский район" _________

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в _______________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     копию свидетельства о рождении ребенка;

     копию документа,  удостоверяющего  личность   ребенка  (для   детей,

достигших возраста 14 лет);

     копию  свидетельства   о   смерти   лица,    замещавшего   должность

муниципальной службы;

     копию документа, подтверждающего  личность  законного  представителя

(до достижения ребенком возраста 18 лет);

     копию    документа,   подтверждающего   факт   установления    опеки

(попечительства) (до достижения ребенком возраста 18 лет);

     копии иных документов   соответствующих   государственных   органов,

архивных учреждений, подтверждающих стаж муниципальной   службы,   дающий

право на выплату _______________________________________________________.

     Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять   на   мой  лицевой

счет, открытый в кредитной организации N ___________________ в __________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь извещать уполномоченный орган о наступлении  обстоятельств,

влекущих за собой прекращение ежемесячной социальной выплаты, не  позднее

чем в пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю свое согласие уполномоченному органу, расположенному  по адресу:

___________________________________________________________, на обработку

(сбор, систематизацию, накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение   (передачу),   обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных  с  целью  определения

положенной мне ежемесячной социальной  выплаты  и  перечисления  денежных

средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок обработки моих персональных данных   истекает   одновременно  с

окончанием    действия   правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____"________________ г.                  _________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ________________________________________

                                   (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                  должность работника, уполномоченного

                                        регистрировать заявления)