Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, выплаты и
перерасчета, приостановления и возобновления
ежемесячной социальной выплаты лицам,
замещавшим должности муниципальной службы
органов местного самоуправления МР "Юхновский
район", а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                             руководителя органа местного самоуправления)

                              от ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                                    (должность заявителя)

                              Домашний адрес: ___________________________

                              Телефон: __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить  мне

ежемесячную социальную выплату) в соответствии с  Уставом  муниципального

района "Юхновский район".

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     - копию документа, удостоверяющего личность;

     - справку о среднемесячном денежном   содержании   по   замещавшейся

должности муниципальной службы, выданную соответствующим органом;

     - копию трудовой книжки;

     - копию правового акта об освобождении  от  должности  муниципальной

службы органов местного самоуправления МР "Юхновский  район"  в  связи  с

выходом на пенсию;

     - копию     пенсионного   удостоверения   либо   справку     органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии;

     - копию военного билета или справку военного комиссариата (для  лиц,

проходивших военную службу);

     - копию справки медико-социальной экспертизы,  выданную  федеральным

учреждением медико-социальной экспертизы (для лиц, признанных  инвалидами

в период замещения должности   муниципальной   службы  органов   местного

самоуправления муниципального района "Юхновский район");

     - копии    иных   документов   соответствующих   государственных   и

муниципальных   органов, архивных   учреждений,    подтверждающих    стаж

муниципальной службы, дающий право на ежемесячную социальную выплату ____

_________________________________________________________________________

     Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять   на   мой  лицевой

счет, открытый в кредитной организации N _________________ в ____________

________________________________________________________________________.

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь извещать уполномоченный орган о наступлении  обстоятельств,

влекущих за собой прекращение  (приостановление)  ежемесячной  социальной

выплаты, не позднее чем в пятидневный срок  со   дня   наступления   этих

обстоятельств.

     Даю свое согласие уполномоченному органу, расположенному по  адресу:

________________________________________________________________________,

на обработку (сбор, систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   использование,  распространение  (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью

назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты  и  перечисления

денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок обработки моих персональных данных   истекает   одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а)   с положением   Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права  и  обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____" _________________ г.                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ________________________________________

                                    (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                   должность работника, уполномоченного

                                         регистрировать заявления)