Приложение N 1. Заявление на выдачу фитосанитарного сертификата

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по выдаче фитосанитарного
сертификата, реэкспортного
фитосанитарного сертификата,
карантинного сертификата

(Форма)

В________________________________________________________________________

       (наименование территориального управления Россельхознадзора)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на выдачу фитосанитарного сертификата

Экспортер продукции и его адрес__________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

 ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания

      (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)

ОГРН (ОГРНИП)____________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

Получатель продукции и его адрес_________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридического лица),

   ФИО, адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания

      (для граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей)

Наименование продукции и ее количество (килограммов, тонн,    кубометров,

квадратных метров, погонных метров, штук)________________________________

_________________________________________________________________________

Ботаническое название растений, входящих в партию продукции______________

_________________________________________________________________________

Количество мест и описание упаковки продукции____________________________

Отличительные знаки (маркировка) продукции_______________________________

Место происхождения груза________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ о происхождении груза (лесная декларация, договор аренды  лесных

участков, договор купли-продажи, счет-фактура)___________________________

_________________________________________________________________________

Номер и   дата   экспертного    заключения    о фитосанитарном  состоянии

подкарантинной продукции_________________________________________________

Способ транспортировки груза (автомобильный, морской (речной), воздушный,

железнодорожный)_________________________________________________________

Пункт ввоза или    страна   назначения   (пункт    прибытия    или страна

окончательного назначения)

_________________________________________________________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) (при наличии)______________________

_________________________________________________________________________

"___"_____________20___г.                    ____________________________

                                                     (подпись)

                           М.П. (при наличии)

Телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)_______