Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры материальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                                    Форма

                         В Управление социальной защиты населения

                         администрации Ангарского городского округа

                         от _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                         Проживающего (ей) по адресу ____________________

                         Телефон: _______________________________________

                         Данные паспорта ________________________________

                                   (серия, N паспорта, кем и когда выдан)

                         СНИЛС___________________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                              Заявление

     Прошу  предоставить мне дополнительную меру материальной поддержки в

соответствии  с  муниципальной  программы  Ангарского  городского  округа

"Социальная   поддержка  граждан"  на  2020  -  2024  годы,  утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 12.11.2019

N 1168-па.

Причина наличия трудной жизненной ситуации:______________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты материальной поддержки____________________________________

Сведения о себе:

Место работы ____________________________________________________________

Источник доходов семьи и их размер ______________________________________

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

     предупрежден    (а)   об  ответственности  за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих на право предоставления материальной поддержки.

     Даю  согласие  Управлению  социальной защиты населения администрации

Ангарского городского округа на проверку представленных мною сведений.

     К заявлению прилагаются ______________ документов на _______ листах.

Подпись _______________                              "___" _____20__ год

Заявление принял специалист Управления:

____________________   ____________________________   "___" ____ 20__ год

(подпись специалиста)      (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров