Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку

                                                                    Форма

                             Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N _________ выдан________________________________,

проживающий(-ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть) _________

____________________________________________________________ на основании

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

           этого представителя) (при получении согласия от

             представителя субъекта персональных данных).

     Настоящим   даю  согласие  Управлению  социальной  защиты  населения

администрации  Ангарского  городского  округа (юридический адрес: 665841,

г.Ангарск,  микрорайон  18,  дом  1,  помещение  292)  (далее  - УСЗН) на

обработку  моих персональных данных с целью предоставления дополнительной

меры  материальной  поддержки  гражданам, оказавшимся в трудной жизненной

ситуации,  в  соответствии муниципальной программой Ангарского городского

округа  "Социальная  поддержка граждан" на 2020 - 2024 годы, утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 12.11.2019

N 1168-па.

     Действия   с  моими  персональными  данными  включают  в  себя  сбор

персональных  данных,  их накопление, систематизацию и хранение с помощью

автоматизированных  систем,  посредством  включения их в электронные базы

данных,  а также неавтоматизированным способом, их уточнение (обновление,

изменение),    обезличивание,    блокирование,   уничтожение  и  передачу

(распространение)  сторонним  организациям для целей реализации моих прав

и  законных  интересов,  связанных  с предоставлением дополнительной меры

материальной    поддержки  гражданам,  оказавшимся  в  трудной  жизненной

ситуации:

     1) фамилию, имя, отчество (при наличии), дата рождения;

     2)  паспорт  (номер  и  серия)  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность   (удостоверение  личности  военнослужащего  РФ;  военный  билет

солдата,  матроса,  сержанта,  старшины,  прапорщика,  мичмана  и офицера

запаса;    временное    удостоверение  личности  гражданина  РФ  на  срок

оформления паспорта гражданина РФ);

     3) сведения о регистрации по месту жительства или пребывания;

     4) контактный телефон;

     5)   номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования Российской Федерации;

     6) реквизиты лицевого счета получателя материальной поддержки;

     7)  степень  родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения членов

семьи.

     Настоящее    согласие    действует    с   момента  предоставления  и

прекращается  по  моему письменному заявлению (отзыву), согласно п.2 ст.9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных",

согласие    может  быть  отозвано  при  условии  письменного  уведомления

оператора  не  менее  чем  за  30 дней до предполагаемой даты прекращения

использования данных УСЗН.

"___" _________ 20___ г.  _____________   _______________________________

                             подпись            фамилия, инициалы

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров