Приложение N 1. Заявление о выдаче документа (справки о периодах регистрации, выписки из поквартирной карточки, выписки из домовой книги, справки о составе семьи, выписки из карточки регистрации и иных документов)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача документов (справки о периодах
регистрации, выписки из поквартирной карточки,
выписки из домовой книги, справки о составе семьи,
выписки из карточки регистрации и иных документов"

	Главе Среднеканского городского округа ________________________________
	от ________________________________
	(Ф.И.О. физического лица, представителя по доверенности, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)
	________________________________
	паспорт ________________________________
	(номер, серия когда и кем выдан)
	________________________________
	________________________________
	доверенность ________________________________
	(дата, номер) ________________________________
	ОГРН (ОГРН ИП) ________________________________
	адрес ________________________________
	________________________________
	тел.
	E-mail ________________________________

Заявление

   Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.) __________

в (на) _____________________________________________________________

за _____________________________________________________________ гг.

Способ получения документов:________________________________________

          (лично, на адрес электронной почты, почтовым отправлением)

Дата заполнения _____ ________________ 20____ г.

___________________   ______________________________________________

(подпись заявителя)            (Ф.И.О. заявителя, полностью)