Приложение 3. Информированное добровольное согласие пациента (законного представителя) на проведение искусственной вентиляции легких на дому

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 24 декабря 2019 г. N 2502

                  Информированное добровольное согласие

пациента (законного представителя) на проведение искусственной вентиляции

                             легких на дому

     Я, ________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О. пациента

"________"______________________________ года рождения, в лице Законного

представителя __________________________________________________________,

                             Ф.И.О. Законного представителя

действующего на основании: _____________________________________________

                                        документ-основание

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

                                   адрес  местожительства  пациента

ознакомлен  (-а)  с  возможностью  перевода  из  медицинской  организации

(стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.

     Даю  информированное  добровольное  согласие  на  перевод    меня из

медицинской   организации   (стационара)   для   продолжения   проведения

искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на дому.

     Настоящим я подтверждаю, что медицинским работником ________________

_________________________________________________________________________

                   должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня  форме мне разъяснено как будет осуществляться   ИВЛ

и  наблюдение     медицинскими   работниками,    в том    числе    врачом

анестезиологом-реаниматологом на дому.

     Я ознакомлен (-а) с возможными рисками развития  осложнений,  в  том

числе связанными с использованием медицинских изделий для ИВЛ.

     Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от    перевода из

медицинской организации для продолжения ИВЛ на дому по месту проживания.

     Сведения  о  выбранных  мною  лицах,  которым  может  быть  передана

информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

     Пациент (Законный представитель)

__________________/ ________________________________________/ ___________

     подпись        Ф.И.О. пациента (законного представителя)    дата

     Медицинский работник

_________________/ ___________/ ____________________________/ ___________

     должность      подпись    Ф.И.О. медицинского работника     дата