Приложение 2. Заявление на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних условиях

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 24 декабря 2019 г. N 2502

                                Заявление

  на получение паллиативной медицинской помощи на дому с искусственной

 вентиляцией легких (далее - ИВЛ) с использованием медицинских изделий в

                            домашних условиях

                                                Главному врачу

                                    _____________________________________

                                    наименование медицинской организации

                                    _____________________________________

                                       фамилия, имя, отчество главного

                                         врача медицинской организации

                                Заявление

  на получение паллиативной медицинской помощи на дому - искусственной

 вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий в домашних

                                условиях

     Прошу Вас перевести пациента _______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество пациента

дата рождения ___________________________________________________________

на   получение   паллиативной  медицинской помощи на дому - искусственной

вентиляции легких (ИВЛ) с использованием медицинских изделий   в домашних

условиях по адресу: _____________________________________________________

     Собственник  помещения  по  указанному  адресу  согласен  на  оценку

безопасности домашних условий по указанному адресу для проведения  ИВЛ  с

использованием медицинского оборудования.

     Лица,  осуществляющие  уход  за  пациентом,  согласны  на   обучение

принципам ухода за  пациентом,  находящимся  на  ИВЛ.

Пациент  (Законный представитель)

___________________/ ___________________   дата: ________________

       подпись       расшифровка подписи

Собственник помещения

___________________/ ___________________   дата: ________________

       подпись       расшифровка подписи

Лицо, осуществляющее уход  за  пациентом на ИВЛ на дому

________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

     Паспорт: ______________________ выдан: ____________________________

                    серия, номер                   выдавший орган

Дата выдачи: ___________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________________

___________________/ ___________________   дата: ________________

       подпись       расшифровка подписи