Приложение 4. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Мультидисциплинарной комиссии Министерства здравоохранения Республики Крым по оказанию консультативной, медицинской помощи взрослому населению Республики Крым со сложными заболеваниями органов дыхания

Приложение 4
к Регламенту, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 19 марта 2021 г. N 758

                  Информированное добровольное согласие

 на медицинское вмешательство Мультидисциплинарной комиссии Министерства

здравоохранения Республики Крым по оказанию консультативной, медицинской

  помощи взрослому населению Республики Крым со сложными заболеваниями

                             органов дыхания

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество - полностью)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

день, месяц, год рождения _______________________________________________

     - Мне согласно моей воле, а также во  исполнении  требований  ст. 20

Федерального закона "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ даны полные и всесторонние  разъяснения

о моих правах при обращении за медицинской помощью;

     - Я информирован (а), что при обращении  за  медицинской   помощью в

комиссию по оказанию медицинской помощи взрослому  населению  с  тяжелыми

заболеваниями органов дыхания:

     - Я поставил (а) в известность членов комиссии обо  всех  проблемах,

связанных с моим здоровьем (моего представляемого), в том  числе  о  всех

заболеваниях (в т.ч. инфекционных  -  ВИЧ-инфекции,  вирусных  гепатитах,

туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем и т.д.).  Сообщил  (а)

правдивые  сведения  о  наследственности,   об   употреблении   алкоголя,

наркотических  и  токсических  средств,  аллергических    проявлениях или

индивидуальной  непереносимости  лекарственных   препаратов,     обо всех

перенесенных  мною  (моим  представляемым)  и  известных   мне   травмах,

операциях, о проведенных ранее переливаниях  крови  и  ее   компонентов и

осложнениях, о принимаемых лекарственных средствах.

     - Мне даны разъяснения о предварительном (предполагаемом)  диагнозе,

характере,  степени  тяжести  и   возможных   вариантах     течения моего

заболевания, в т.ч. осложнениях;

     - Я ознакомлен (а) с планом обследования, лечения,  реабилитации,  а

так же о возможной их корректировке в соответствии с течением заболевания

и моим состоянием;

     - Добровольно даю свое согласие на проведение мне, в соответствии  с

назначениями   Комиссии,   физикального   обследования    и    проведение

консультаций врачами специалистами;

     - Я извещен (а) о том, что мне необходимо представить лечащему врачу

Заключение Комиссии;

     - Я  предупрежден  (а)  и  осознаю,  что  отказ  от  Диагностических

мероприятий, лечения, несоблюдение рекомендаций  медицинских  работников,

режима  питания,  самовольное   использование   медицинских   препаратов,

медицинского инструментария и  оборудования,  бесконтрольное  самолечение

могут  осложнить  процесс  лечения  и  отрицательно  сказаться   на   его

результате и состоянии моего здоровья.

     - Мне была предоставлена возможность задать вопросы членам  Комиссии

о степени риска и пользе медицинского вмешательства и члены комиссии дали

понятные мне исчерпывающие ответы.

     - Я ознакомлен (а) и  согласен  (а)  со  всеми  пунктами  настоящего

документа, положения которого мне разъяснены секретарем Комиссии, которые

мне понятны и добровольно даю свое согласие на обследование и  лечение  в

предложенном объеме;

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество - полностью)

     "___" __________ 20_ года    ____________________________ (подпись).

     Мною, секретарем Комиссии _________________ разъяснены все положения

     настоящего документа. Подтверждаю, что гражданин расписался  в  моем

присутствии.

________________________________ (Ф И.О., подпись)

"___" _________ 20__ года.