Приложение 3. Согласие пациента на обработку персональных данных

Приложение 3
к Регламенту, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 19 марта 2021 г. N 758

           Согласие пациента на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ___ номер _____, выдан ______, ___________ (года рождения)

_________________________________________________________________________

                      (дата и название выдавшего органа)

     Этот раздел бланка заполняется только  на  несовершеннолетних,  либо

нетрудоспособных лиц

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью)

     Проживающий (щая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ___ номер ___ , выдан ____________________________________

                                      (дата и название выдавшего органа)

_____________ года рождения, являясь законным представителем (мать, отец,

усыновитель, опекун, попечитель и т.д.)  ребенка  или  лица,  признанного

недееспособным (Ф.И.О. ребенка  или  недееспособного  лица   полностью) в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", даю  согласие  на  обработку  комиссией

Министерства здравоохранения  Республики  Крым  по  оказанию  медицинской

помощи взрослому  населению  Республики  Крым  с  тяжелыми  заболеваниями

органов дыхания (тЗОД) моих (лица, законными  представителем   которого я

являюсь) персональных данных, включающих: фамилию,  имя,  отчество,  пол,

дату  рождения,  адрес  места   жительства,  контактный (е)  телефон (ы),

реквизиты полиса ООМС, страховой номер индивидуального лицевого  счета  в

Пенсионном фонде России  (СНИЛС),  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,   случаях   обращения   за   медицинской     помощью    - в

медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза

и оказания медицинских услуг.

     Предоставляю     Мультидисциплинарной     комиссии      Министерства

здравоохранения Республики Крым по оказанию консультативной,  медицинской

помощи взрослому населению  Республики  Крым  со  сложными  заболеваниями

органов дыхания (далее - Комиссия)  право  осуществлять  все   действия с

моими (лица, законным представителем которого  я  являюсь)  персональными

данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  обновление,

изменение,  использование,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение.

Оператор вправе самостоятельно обрабатывать либо передавать на  обработку

уполномоченным  на  то  должностным   лицам,   заключившим     согласие о

неразглашении персональных данных,  мои  (лица,  законным  представителем

которого  я  являюсь)  персональные  данные  посредством    внесения их в

информационные  системы  Министерства  здравоохранения  Республики  Крым,

включения  в  списки  (реестры)   и   отчетные   формы,   предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление       отчетных данных

(документов) по ОМС.

     Комиссия имеет право на исполнение своих обязательств  по   работе в

системе  ОМС  на  обмен  (прием  и  передачу)   моими     (лица, законным

представителем которого я являюсь)  персональными  данными  со  страховой

медицинской организацией и территориальным фондом  ОМС  с  использованием

машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих

их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что  их   прием и

обработка  будут   осуществляться   лицом,   заключившим     соглашение о

неразглашении персональных данных.

     Срок  хранения  моих  (лица,  законным  представителем    которого я

являюсь)  персональных  данных  соответствует  сроку  хранения  первичных

медицинских документов (медицинской карты). Передача моих (лица, законным

представителем которого я являюсь) персональных данных иным лицам или  их

разглашение, кроме случаев, прямо предусмотренных настоящим  соглашением,

может осуществляться только с моего письменного разрешения.

     Настоящее соглашение дано мной "__" _________________ г. и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении, либо вручен лично и под расписку представителю  Оператора.  В

случае  получения  моего  письменного  заявления  об  отказе   настоящего

согласия на обработку персональных данных Оператор обязан  прекратить  их

обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого   для   завершения

взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

     Субъект персональных данных:      _____________________________

     (законный представитель)

     Секретарь Комиссии:               _____________________________

                                              (должность, ФИО)