Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Серовского городского округа
от 08.04.2021 N 397

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                           В ____________________________________________

                           от ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                           Полный адрес места

                           жительства:___________________________________

                           Телефон:______________________________________

                           Паспорт: серия _________ N ___________________

                           Выдан ________________________________________

                           Кем выдан ____________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Страховой номер индивидуального лицевого счета

                           (СНИЛС) ______________________________________

                               Заявление

           о назначении компенсации расходов на оплату жилого

          помещения и коммунальных услуг, компенсации расходов

             на уплату взноса на капитальный ремонт общего

                   имущества в многоквартирном доме

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг, компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Свердловской  области  от

29.10.2009  N 1556-ПП,  от  26.06.2012  N 689-ПП,  Законами  Свердловской

области  от  25  ноября  2004  года  N 190-ОЗ,  от  25  ноября  2004 года

N 191-ОЗ, от 24 апреля 2009 года N 26-ОЗ, от 28 марта 2016 года N 32-ОЗ

по адресу:_________________________ кол-во комнат в жилом помещении _____

являюсь _________________________________________________________________

                          (указать льготную категорию)

     Совместно проживающие члены семьи:

Номер строки	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Адрес регистрации

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные  услуги  либо взнос на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирном доме, является (нужное отметить):

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг    либо    взнос    на    капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном доме прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты: ________________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер счета)
	Организацию почтовой связи по адресу регистрации: _________________________________________________________________ (номер отделения почтовой связи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать   уполномоченный  орган  о  наступлении  обязательств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных услуг либо уплату взноса на капитальный ремонт

общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  в  течение  14  дней со дня

наступления    указанных    обстоятельств  и  представить  подтверждающие

документы.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных   видов)  либо  уплате  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества    в    многоквартирном    доме  выплата  компенсации  расходов

приостанавливается.

     "_____" ____________20__ года ___________________________

                (дата)                 (подпись заявителя)

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  персональных  данных,  включающих фамилию, имя,

отчество,    пол,  дату  и  место  рождения,  паспортные  данные,  данные

документа,  дающего  права  на меры социальной поддержки, страховой номер

индивидуального  лицевого счета, адрес проживания, степень родства, номер

лицевого  счета в кредитной организации, а также информацию о назначенных

и  выплаченных  суммах  компенсации,  в  том  числе передачу персональных

данных  третьим  лицам:  федеральным  органам  исполнительной власти и их

территориальным  органам,  исполнительным  органам государственной власти

Свердловской  области,  их территориальным органам и подведомственным им,

государственным    учреждениям,    кредитным  организациям,  организациям

почтовой  связи,  ресурсоснабжающим организациям, организациям, взимающим

платежи  за  жилищные  и  коммунальные  услуги, управляющим организациям,

товариществам  собственников  жилья  и другим организациям, учреждениям и

ведомствам  с  целью  оказания  мер социальной поддержки в соответствии с

требованиями  действующего  законодательства,  осуществления и выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  уполномоченный

орган функций, полномочий и обязанностей, подтверждаю.

     Уполномоченный  орган  вправе  обрабатывать  мои персональные данные

посредством  внесения  их  в  электронную базу данных, включения в списки

(реестры)      и    отчетные    формы,    предусмотренные    документами,

регламентирующими деятельность уполномоченного органа.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

     Заявление принял:

"____" __________ 20___года ________________ Регистрационный номер ______

                          (подпись специалиста)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста