Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Серовского городского округа
от 08.04.2021 N 397

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг"

                            В ___________________________________________

                            от __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                            Полный адрес места жительства:_______________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Паспорт: серия ________ N ___________________

                            Выдан _______________________________________

                            Кем выдан ___________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Страховой номер индивидуального лицевого

                            счета (СНИЛС)________________________________

                               Заявление

                    о назначении компенсации расходов

                      на оплату коммунальных услуг

     Прошу  назначить компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг в

соответствии  с  Законом  Свердловской  области  от  20  ноября 2009 года

N 100-ОЗ   "О  социальной  поддержке  многодетных  семей  в  Свердловской

области"

по адресу:_______________________________________________________________

количество комнат в жилом помещении______________________________________

     Являюсь  одним  из  родителей/законным представителем, воспитывающим

трех  и  более детей в возрасте до восемнадцати лет, в том числе принятых

в семью на воспитание (нужное подчеркнуть).

     Организацией,   начисляющей  мне  платежи  за  коммунальные  услуги,

является (нужное отметить):

     Частичную  компенсацию  расходов  на оплату коммунальных услуг прошу

перечислять в (отметить в первой графе):

	кредитную организацию: _________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N ______________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: _______________________________________________________________________ (номер почтового отделения)
	организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _______________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь извещать

уполномоченный  орган  о  наступлении  обязательств,  влекущих перерасчет

либо    прекращение   выплаты  компенсации  расходов  (изменение  состава

многодетной  семьи,  изменение  места  жительства,  утрата  права на меры

социальной  поддержки),  в  течение  14 дней со дня наступления указанных

обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  сохранения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  коммунальных  услуг  (или  их отдельных видов)

выплата компенсации расходов приостанавливается.

"_____" ____________20____ года                  ________________________

          (дата)                                    (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста

     Расписка-уведомление о принятии заявления

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста