Приложение N 1. Заявление о выдаче, продлении срока действия, переоформлении разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача, продление срока действия
и переоформление разрешения
на право организации розничного рынка"

                           Заявление

        о выдаче, продлении срока действия, переоформлении

         разрешения на право организации розничного рынка

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименования

       (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

Местонахождение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес юридического лица в соответствии с учредительными документами)

Контактный телефон:_____________________ ИНН:____________________________

Создание юридического лица:______________________________________________

                            (дата регистрации, регистрационный номер,

_________________________________________________________________________

                     наименование регистрирующего органа)

     Свидетельство,  подтверждающее  факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ___________________

_________________________________________________________________________

    (ОГРН, дата внесения записи, наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________________________________

     Свидетельство о постановке юридического лица  на  учет  в  налоговом

органе:__________________________________________________________________

           (дата постановки на учет, наименование налогового органа)

     В лице______________________________________________________________

             (Ф.И.О. лица, представляющего интересы юридического лица)

действующего (-ей) на основании__________________________________________

                                    (документ на основании которого

                                             действует лицо)

просит   выдать   разрешение   на   право  организации  розничного  рынка

_________________________________________________________________________

                         (наименование, тип рынка)

     На срок от "____"_________ 20 ___ года до " ___"_________ 20___ года

     Место расположения розничного рынка

_________________________________________________________________________

       (адрес розничного рынка, кадастровый номер земельного участка)

     Место нахождения объекта (объектов) недвижимости

_________________________________________________________________________

                (инвентарный N объекта (объектов), литер(ы))

     Количество торговых мест:

     всего _____________________________________________________________;

     в том числе в объекте (объектах)___________________________________;

     на территории ____________________________________________________.

     Перечень прилагаемых документов_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________  ___________  __________________________________

Должность лица,             подпись      Ф.И.О. лица, представляющего

представляющего интересы                 интересы юридического лица

юридического лица

М.П.