Приложение N 9. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 9
к приказу Минэкономразвития и
внешних связей АО

    ФОРМА                         В министерство экономического развития

                                  и внешних связей Амурской области

                                  Адрес: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135

                                  от ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                  в лице ________________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                  _______________________________________

                                        юридического лица, либо Ф.И.О.

                                       индивидуального предпринимателя)

                                  действующего на основании _____________

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия)

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ___________ факт: ____________

                                  эл. почта: ____________________________

                                Заявление

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии             

     В  соответствии  со ст. 21 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить

сведения о наличии у ___________________________________________ лицензии

                         (наименование юридического лица или

                       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                   (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в виде __________________________________________________________________

               (выписки из реестра лицензий, либо копии приказа)

"__" ____________ 20__ г.

__________________________       ___________    _________________________

       (заявитель)                (подпись)             (Ф.И.О.)